政协剑阁县第十届委员会第五次会议 委员、列席人员及工作人员个人健康监测记录表


政协剑阁县第十届委员会第五次会议

委员、列席人员及工作人员个人健康监测记录表

姓名:            性别:          年龄:         类别:                     联系电话:                    

日   期

7月

22日

7月

23日

7月

24日

7月

25日

7月

26日

7月

27日

7月

28日

7月

29日

7月

30日

7月

31日

8月

1日

8月

2日

8月

3日

8月

4日

8月

5日

当日居住地(市、县、区)
















体温(早)
















体温(晚)
















症    状
















本人                     郑重承诺,对上述填报内容的真实性和完整性负责,自愿接受监督和查核。


注: 1.“体温"填水银温度表腋下温度,其他病状填写相应情况:包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、黄疸等或无(如病状-栏填写空间不够可自行附页)

2.监测信息如有异常请及时报告。委员分别向联系服务县政协各专委会联络人员报告,列席人员向大会组织组联络人员报告,工作人员分别向各自的筹备工作组联络人员报告。各组联络人员收到情况后及时报秘书组汇总,再由秘书组统报"两会疫情防控领导小组处理。

3.本表由本人亲笔填写,“两会”报到时交各委员小组工作人员。

4.类别填写委员、列席人员、工作人员。