我承诺:以下近十四天健康状况和新冠肺炎流行病学史调查情况真实准确,如有隐瞒,愿意承担相应的法律责任。
一、基本信息
姓名: 性别: 年龄: 身份证号码:
到本地之前的居住地:
从出发地到本地的近14天健康状况和活动轨迹真实准确
日期 | 体温(℃) | 有无发热、咳嗽等呼吸道症状 | 活 动 轨 迹 | 签字 | 备注 |
2020.8.05 |
|
|
|
|
|
2020.8.04 |
|
|
|
|
|
2020.8.03 |
|
|
|
|
|
2020.8.02 |
|
|
|
|
|
2020.8.01 |
|
|
|
|
|
2020.7.31 |
|
|
|
|
|
2020.7.30 |
|
|
|
|
|
2020.7.29 |
|
|
|
|
|
2020.7.28 |
|
|
|
|
|
2020.7.27 |
|
|
|
|
|
2020.7.26 |
|
|
|
|
|
2020.7.25 |
|
|
|
|
|
2020.7.24 |
|
|
|
|
|
2020.7.23 |
|
|
|
|
|
二、近14内发病与就诊情况
1.症状和体征: □正常 □ 异常。
如果异常,□发热:最高温度 ℃,□寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □头痛 □乏力□肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他 :
2.发病后是否就诊:□否 □是
如是,首次就诊日期: 年 月 日,就诊医院名称:
血常规检查是否检测:□否 □是 若是,检测时间: 年 月 日(若多次检测者填写首次检测结果) 检测结果:WBC(白细胞数) ×109/L;L(淋巴细胞数) ×109 /L, L (淋巴细胞百分比) %;N(中性粒细胞百分比) % 。
3.是否隔离:□否 □是,如是,隔离开始日期: 年 月 日。
4.是否住院:□否 □是,如是,入院日期: 年 月 日。
三、流行病学史调查
序号 | 询问内容 | 结果 |
1 | 普法告知:请您如实告知并确认以下流行病学史属实,如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险,按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定,可能涉嫌违法,将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合! | 已告知¨ 未告知¨ |
2 | 近14天内是否有到过重点疫区(湖北省、吉林市、北京市、新疆、大连等)、北京新发地批发市场、京深海鲜批发市场、顺鑫石门批发市场、怀柔区万星农副市场、平谷区东寺渠农副产品市场、朝阳区松榆东里市场及周边地区或境外旅行史或居住史? | 是¨ 否¨ |
3 | 近14天内是否接触过来自重点疫区(湖北、吉林市、北京市、新疆、大连等)及周边地区或境外的发热患者和有呼吸道症状的患者? | 是¨ 否¨ |
4 | 近14天内是否有到其他病例报告社区的旅行史或居住史? | 是¨ 否¨ |
5 | 近14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者? | 是¨ 否¨ |
6 | 近14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者? | 是¨ 否¨ |
7 | 近14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病(2例及以上)? | 是¨ 否¨ |
8 | 近14天内您是否与新型冠状病毒感染者(病人)有过接触? | 是¨ 否¨ |
9 | 近14天内是否有发热、干咳、乏力或伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等不适症状? | 是¨ 否¨ |
10 | 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离,现是否达到解除隔离观察条件 | 已达到解除隔离条件( ) 未达到解除隔离条件( ) 当地社区签字(盖章): |
承诺人:(签名、手印) 单位主要负责人签字:
单位盖章
年 月 日